Get Pengeluaran Duit Kwsp Akaun 2

PENDAFTARAN PESAKIT PATIENT S REGISTRATION NO. TARIKH MASUK HOSPITAL Jika ada DATE OF ADMISSION IF ANY TARIKH KELUAR HOSPITAL Jika ada DATE OF DISCHARGE IF ANY TARIKH KEMATIAN Jika ada DATE OF DEATH IF ANY NO. KP 12 DIGIT / NO. SURAT BERANAK 12 DIGIT NRIC NO. / BIRTH CERTIFIICATE NO. UMUR / JANTINA AGE / SEX PENYAKIT YANG DIHIDAPI / ILLNESS Sila tandakan x pada ruangan yang disediakan / Please indicate x below KATEGORI PENYAKIT CANCER KANSER CARDIOVASCULAR SYSTEM SISTEM KARDIOVASKULAR JENIS PENYAKIT KRITIKAL Cancer Kanser Cardiomyopathy Kardiomiopati Coronary Artery Disease Penyakit Arteri Koronari Heart Attack / Myocardial Infarction Serangan Jantung / Infarksi Miokardium Heart Valve Replacement / Valvular Heart Disease Requiring Replacement Penyakit Injap Jantung Memerlukan Penggantian Surgery to Aoarta / Diseases of the Aorta Requiring Surgery Penyakit Aorta Memerlukan Pembedahan Congenital Heart Disease Penyakit Jantung Semenjak Kelahiran GASTROENTEROLOGY / HEPATOLOGY Chronic Inflammatory Bowel Disease Penyakit Radang Usus Kronik Chronic Liver Disease Penyakit Hati Kronik Fulminant Viral Hepatitis Hepatitis Virus Fulminan Primary Pulmonary Pulmonari Primer GENITOURINARY SYSTEM SISTEM GENITOURINARI Bilateral Renal Calculi Requiring Surgical Intervention Kalkuli Ginjal Dwisisi Memerlukan Intervensi Pembedahan Congenital Urinary Abnormalities Requiring Urgent And Major Surgical Intervention Abnormaliti Urinari Kongenital Memerlukan Intervensi Pembedahan Segera dan Major Kidney Failure Kegagalan Ginjal Medullary Cystic Disease Penyakit Medulari Sistik HEMATOLOGY Aplastic Anaemia Anemia Aplastik Hematopoetic Stem Cell Transplantation Pemindahan Sel Stem Hematopoetik Lymphoma Limfoma Thalassaemia Major Requiring Chelating Agent Talesemia Major Memerlukan Agen Pengkelat ILLNESS OF CHILD UNDER 16 YEARS OLD PENYAKIT KANAK-KANAK DI BAWAH 16 TAHUN Intellectual Impairment Due To Accident Or Sickness Kerosakan Intelektual Disebabkan Kemalangan Atau Penyakit Leukaemia Leukimia Severe Asthma Asma Teruk MENTAL ILLNESS PENYAKIT MENTAL Bipolar Mood Mood Bipolar Major Depression Kemurungan Major Schizophrenia Skizofrenia MUSCULOSKELETAL SYSTEM SISTEM MUSKULOSKELETAL Systemic Lupus Erythematosus SLE With Lupus Nephritis Eritematosus Lupus Sistemik SLE Dengan Nefritis Lupus Systemic Sclerosis With Pulmonary Hypertension Sklerosis Sistemik Dengan Hipertensi Pulmonari RESPIRATORY SYSTEM SISTEM RESPIRATORI Bronchiectasis Bronkiektasis Chronic Lung Disease Penyakit Paru-Paru Kronik Lung Fibrosis Fibrosis Paru-Paru Obstructive Sleep Apnoea Apnoea Tidur Obstruktif Secondary Pulmonary Hypertension Hipertensi Pulmonari Sekunder Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD / Emphysema Penyakit Pulmonari Obstruktif Kronik Teruk COPD / Emfisema Tarikh Cetakan November 2014 NERVOUS SYSTEM SISTEM SARAF Alzheimer s Disease Penyakit Alzheimer Appalic Syndrome Sindrom Apalik Benign Tumor Of Brain Tumor Otak Benigna Coma Koma Encephalitis Ensefalitis Loss Of Speech Kehilangan Pertuturan Major Head Trauma Trauma Kepala Major Meningitis Meningitis Motor Neurone Disease Penyakit Neuron Motor Multiple Sclerosis Sklerosis Berbilang Muscular Dystrophy Distrofi Otot Paralysis Kelumpuhan Parkinson s Disease Penyakit Parkinson Poliomyelitis Poliomielitis Stroke Strok Total Permanent Disability Hilang Upaya Kekal Cerebral Palsy Serebral Palsi OTHER DISEASES APPROVED BY EPF BOARD LAIN-LAIN PENYAKIT YANG DILULUSKAN OLEH LEMBAGA KWSP AIDS Accompanied with AIDS defining disease / HIV Second Line Treatment AIDS Disertai bersama penyakit berkaitan dengan AIDS / HIV Rawatan Peringkat Kedua Blindness Buta Deafness Pekak Loss Of Independent Existence Kehilangan Upaya Hidup Sendiri Major Burns Kelecuran Major Major Organ Transplant Pemindahan Organ Major Terminal Illness Penyakit Membawa Maut OTHER THAN ABOVE Please state clearly KETERANGAN LANJUT TENTANG PENYAKIT DETAILED INFORMATION ABOUT THE ILLNESS SILA NYATAKAN IMPLIKASI PENYAKIT TERSEBUT JIKA TIDAK DIRAWAT DENGAN SEGERA PLEASE STATE THE IMPLICATION IF THE ILLNESS IS NOT TREATED IMMEDIATELY PENYAKIT KRONIK / KRITIKAL CHRONIC / CRITICAL ILLNESS TIDAK / NO OTHER ILLNESS YA / YES KAEDAH RAWATAN TYPE OF TREATMENT PERALATAN BANTUAN KESIHATAN Adakah kaedah rawatan memerlukan peralatan bantuan kesihatan Is the type of treatment requires any medical support equipment and peripherals Jika Ya sila nyatakan / If Yes please state PEMBEDAHAN Jika ada SURGERY IF ANY KOS ANGGARAN RAWATAN / ESTIMATED TREATMENT / MEDICAL SUPPORT EQUIPMENT AND PERIPHERALS COST Hanya dilengkapkan bagi pesakit yang ingin mendapatkan rawatan di luar negara Kos Anggaran Rawatan RM Estimated Treatment Cost Kos Anggaran Peralatan Bantuan Kesihatan Estimated Medical Support Equipment and Peripherals Cost SAYA SAHKAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR I CERTIFIED THAT THE INFORMATION GIVEN ABOVE IS TRUE. TANDATANGAN NAMA DOKTOR DAN COP RASMI HOSPITAL TARIKH. DATE SIGNATURE DOCTOR S NAME AND HOSPITAL OFFICIAL STAMP. Laporan ini diperlukan bagi memenuhi syarat di bawah Skim Pengeluaran Kesihatan KWSP. NAMA PESAKIT PATIENT S NAME NO. PENDAFTARAN PESAKIT PATIENT S REGISTRATION NO. TARIKH MASUK HOSPITAL Jika ada DATE OF ADMISSION IF ANY TARIKH KELUAR HOSPITAL Jika ada DATE OF DISCHARGE IF ANY TARIKH KEMATIAN Jika ada DATE OF DEATH IF ANY NO. KP 12 DIGIT / NO. SURAT BERANAK 12 DIGIT NRIC NO. / BIRTH CERTIFIICATE NO. UMUR / JANTINA AGE / SEX PENYAKIT YANG DIHIDAPI / ILLNESS Sila tandakan x pada ruangan yang disediakan / Please indicate x below KATEGORI PENYAKIT CANCER KANSER CARDIOVASCULAR SYSTEM SISTEM KARDIOVASKULAR JENIS PENYAKIT KRITIKAL Cancer Kanser Cardiomyopathy Kardiomiopati Coronary Artery Disease Penyakit Arteri Koronari Heart Attack / Myocardial Infarction Serangan Jantung / Infarksi Miokardium Heart Valve Replacement / Valvular Heart Disease Requiring Replacement Penyakit Injap Jantung Memerlukan Penggantian Surgery to Aoarta / Diseases of the Aorta Requiring Surgery Penyakit Aorta Memerlukan Pembedahan Congenital Heart Disease Penyakit Jantung Semenjak Kelahiran GASTROENTEROLOGY / HEPATOLOGY Chronic Inflammatory Bowel Disease Penyakit Radang Usus Kronik Chronic Liver Disease Penyakit Hati Kronik Fulminant Viral Hepatitis Hepatitis Virus Fulminan Primary Pulmonary Pulmonari Primer GENITOURINARY SYSTEM SISTEM GENITOURINARI Bilateral Renal Calculi Requiring Surgical Intervention Kalkuli Ginjal Dwisisi Memerlukan Intervensi Pembedahan Congenital Urinary Abnormalities Requiring Urgent And Major Surgical Intervention Abnormaliti Urinari Kongenital Memerlukan Intervensi Pembedahan Segera dan Major Kidney Failure Kegagalan Ginjal Medullary Cystic Disease Penyakit Medulari Sistik HEMATOLOGY Aplastic Anaemia Anemia Aplastik Hematopoetic Stem Cell Transplantation Pemindahan Sel Stem Hematopoetik Lymphoma Limfoma Thalassaemia Major Requiring Chelating Agent Talesemia Major Memerlukan Agen Pengkelat ILLNESS OF CHILD UNDER 16 YEARS OLD PENYAKIT KANAK-KANAK DI BAWAH 16 TAHUN Intellectual Impairment Due To Accident Or Sickness Kerosakan Intelektual Disebabkan Kemalangan Atau Penyakit Leukaemia Leukimia Severe Asthma Asma Teruk MENTAL ILLNESS PENYAKIT MENTAL Bipolar Mood Mood Bipolar Major Depression Kemurungan Major Schizophrenia Skizofrenia MUSCULOSKELETAL SYSTEM SISTEM MUSKULOSKELETAL Systemic Lupus Erythematosus SLE With Lupus Nephritis Eritematosus Lupus Sistemik SLE Dengan Nefritis Lupus Systemic Sclerosis With Pulmonary Hypertension Sklerosis Sistemik Dengan Hipertensi Pulmonari RESPIRATORY SYSTEM SISTEM RESPIRATORI Bronchiectasis Bronkiektasis Chronic Lung Disease Penyakit Paru-Paru Kronik Lung Fibrosis Fibrosis Paru-Paru Obstructive Sleep Apnoea Apnoea Tidur Obstruktif Secondary Pulmonary Hypertension Hipertensi Pulmonari Sekunder Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD / Emphysema Penyakit Pulmonari Obstruktif Kronik Teruk COPD / Emfisema Tarikh Cetakan November 2014 NERVOUS SYSTEM SISTEM SARAF Alzheimer s Disease Penyakit Alzheimer Appalic Syndrome Sindrom Apalik Benign Tumor Of Brain Tumor Otak Benigna Coma Koma Encephalitis Ensefalitis Loss Of Speech Kehilangan Pertuturan Major Head Trauma Trauma Kepala Major Meningitis Meningitis Motor Neurone Disease Penyakit Neuron Motor Multiple Sclerosis Sklerosis Berbilang Muscular Dystrophy Distrofi Otot Paralysis Kelumpuhan Parkinson s Disease Penyakit Parkinson Poliomyelitis Poliomielitis Stroke Strok Total Permanent Disability Hilang Upaya Kekal Cerebral Palsy Serebral Palsi OTHER DISEASES APPROVED BY EPF BOARD LAIN-LAIN PENYAKIT YANG DILULUSKAN OLEH LEMBAGA KWSP AIDS Accompanied with AIDS defining disease / HIV Second Line Treatment AIDS Disertai bersama penyakit berkaitan dengan AIDS / HIV Rawatan Peringkat Kedua Blindness Buta Deafness Pekak Loss Of Independent Existence Kehilangan Upaya Hidup Sendiri Major Burns Kelecuran Major Major Organ Transplant Pemindahan Organ Major Terminal Illness Penyakit Membawa Maut OTHER THAN ABOVE Please state clearly KETERANGAN LANJUT TENTANG PENYAKIT DETAILED INFORMATION ABOUT THE ILLNESS SILA NYATAKAN IMPLIKASI PENYAKIT TERSEBUT JIKA TIDAK DIRAWAT DENGAN SEGERA PLEASE STATE THE IMPLICATION IF THE ILLNESS IS NOT TREATED IMMEDIATELY PENYAKIT KRONIK / KRITIKAL CHRONIC / CRITICAL ILLNESS TIDAK / NO OTHER ILLNESS YA / YES KAEDAH RAWATAN TYPE OF TREATMENT PERALATAN BANTUAN KESIHATAN Adakah kaedah rawatan memerlukan peralatan bantuan kesihatan Is the type of treatment requires any medical support equipment and peripherals Jika Ya sila nyatakan / If Yes please state PEMBEDAHAN Jika ada SURGERY IF ANY KOS ANGGARAN RAWATAN / ESTIMATED TREATMENT / MEDICAL SUPPORT EQUIPMENT AND PERIPHERALS COST Hanya dilengkapkan bagi pesakit yang ingin mendapatkan rawatan di luar negara Kos Anggaran Rawatan RM Estimated Treatment Cost Kos Anggaran Peralatan Bantuan Kesihatan Estimated Medical Support Equipment and Peripherals Cost SAYA SAHKAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR I CERTIFIED THAT THE INFORMATION GIVEN ABOVE IS TRUE.