Get ID CLMPACC-07 2009-2024

CLMPACC-07 SURAT KETERANGAN DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT KLAIM RAWAT JALAN - RAWAT INAP / OUTPATIENT - INPATIENT CLAIM B Laki-laki Nama pasien Wanita Male Patient s name Tanggal lahir / usia / Date of birth / age tanggal dd tahun bulan mm Female years Nomor rekam medis Medical report number Tanggal perawatan / jumlah hari perawatan Date of hospitalization / lengths of hospitalization s. d. to hari days Riwayat penyakit dahulu Previous medical history Recent medical history Diagnosa atau dugaan diagnosa Diagnose or pre diagnose Diagnosa di atas berhubungan dengan Kecelakaan Accident Obat terlarang Drug abuse HIV AIDS The diagnose relates to Ya Yes Tidak No Jenis serta hasil pemeriksaan fisik lab rontgen USG CT scan Patologi Anatomi dll Physical exam result lab X ray USG CT scan Pathology Anatomy etc Terapi atau tindakan Therapy or treatment Penyebab / penyakit yang mendasari Cause / underlying disease The date of the caused / underlying diseases occured Nama dan alamat Dokter yang merujuk Name and address of referral Doctor Apakah pasien pernah konsultasi / dirawat sebelumnya Has the patient ever been consulted / hospitalized before a. Tanggal Date b. CLMPACC-07 SURAT KETERANGAN DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT KLAIM RAWAT JALAN - RAWAT INAP / OUTPATIENT - INPATIENT CLAIM B Laki-laki Nama pasien Wanita Male Patient s name Tanggal lahir / usia / Date of birth / age tanggal dd tahun bulan mm Female years Nomor rekam medis Medical report number Tanggal perawatan / jumlah hari perawatan Date of hospitalization / lengths of hospitalization s. d. to hari days Riwayat penyakit dahulu Previous medical history Recent medical history Diagnosa atau dugaan diagnosa Diagnose or pre diagnose Diagnosa di atas berhubungan dengan Kecelakaan Accident Obat terlarang Drug abuse HIV AIDS The diagnose relates to Ya Yes Tidak No Jenis serta hasil pemeriksaan fisik lab rontgen USG CT scan Patologi Anatomi dll Physical exam result lab X ray USG CT scan Pathology Anatomy etc Terapi atau tindakan Therapy or treatment Penyebab / penyakit yang mendasari Cause / underlying disease The date of the caused / underlying diseases occured Nama dan alamat Dokter yang merujuk Name and address of referral Doctor Apakah pasien pernah konsultasi / dirawat sebelumnya Has the patient ever been consulted / hospitalized before a* Tanggal Date b. Diagnosa Diagnose c* Nama Dokter Doctor s name d. Nama Rumah sakit Hospital s name Saya sebagai Dokter yang menangani pasien tersebut di atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. As the Doctor handling the care of the above-mentioned patient I hereby state that I have read and answered the questions in this form clearly and completely. Nama Dokter Doctor s name Hospital s name Alamat Rumah Sakit Hospital s address Tempat dan tanggal Place and date Tamdatangan dan nama Dokter Signature and Doctor s name Stempel Rumah Sakit Stamp of hospital F009R06-0609. d. to hari days Riwayat penyakit dahulu Previous medical history Recent medical history Diagnosa atau dugaan diagnosa Diagnose or pre diagnose Diagnosa di atas berhubungan dengan Kecelakaan Accident Obat terlarang Drug abuse HIV AIDS The diagnose relates to Ya Yes Tidak No Jenis serta hasil pemeriksaan fisik lab rontgen USG CT scan Patologi Anatomi dll Physical exam result lab X ray USG CT scan Pathology Anatomy etc Terapi atau tindakan Therapy or treatment Penyebab / penyakit yang mendasari Cause / underlying disease The date of the caused / underlying diseases occured Nama dan alamat Dokter yang merujuk Name and address of referral Doctor Apakah pasien pernah konsultasi / dirawat sebelumnya Has the patient ever been consulted / hospitalized before a* Tanggal Date b. Diagnosa Diagnose c* Nama Dokter Doctor s name d. Nama Rumah sakit Hospital s name Saya sebagai Dokter yang menangani pasien tersebut di atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. .