Siga los pasos para completar el formulario

1. Haga clic en el botón 'Get Form' para obtener el formulario y abrirlo en el editor.
2. Complete la sección 'Información del paciente' ingresando el nombre del paciente, número de seguro social, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono, ciudad, estado y código postal. Verifique que toda la información sea precisa.
3. Indique la información específica que autoriza a ser divulgada marcando las casillas correspondientes, que pueden incluir la historia médica completa, informes específicos y otros resultados. Asegúrese de leer cada opción detenidamente.
4. Proporcione la dirección de la persona u organización que recibirá la información, así como el propósito de la divulgación. Esto puede incluir tratamiento adicional, reclamaciones de seguro o para uso personal.
5. Si desea, complete la sección de la fecha de vencimiento de la autorización. Si no se especifica, la autorización será válida por noventa días.
6. Asegúrese de leer los derechos de revocación de la autorización. Esto incluye su derecho a cancelar esta autorización en cualquier momento mediante una declaración escrita.
7. Firme el formulario en el espacio designado para la firma del paciente o representante legalmente autorizado. También complete la fecha, hora y nombre del representante legal en letra de molde.
8. Si es necesario, asegúrese de que un testigo firme el formulario y complete la fecha y la hora de la firma.
9. Revise toda la información antes de finalizar. Una vez que esté seguro de que todo es correcto, guarde los cambios, descargue, imprima o comparta el formulario según sea necesario.

Complete su formulario de autorización médica en línea con facilidad y precisión.