Get Formulir Klaim Bni Life

FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT SUBMISSION FORM OF REIMBURSEMENT CLAIM Kepada / To PT BNI LIFE INSURANCE BNI LIFE Tower The Landmark Centre 21st Floor Jl. Jendral Sudirman No. 1 Jakarta 12910 Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp.. Status Pasien Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee Name of Patient Employee / Spouse / Child / Trainee Berilah tanda sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan Give a sign according to the type of health claim s facilities that you submit Program Asuransi Kesehatan / Health Insurance Program Rawat Inap Pra dan paska rawat Inap Operasi Kecil Rawat Jalan Inpatient Pre/Post Hospitalization Outpatient Minor Surgery Haemodialisa Kronis Rawat darurat karena kecelakaan Medical check Up Chronic Hemodialysis Emergency Care for Accident Kacamata Melahirkan Alat Bantu Protesa/Alat Bantu Glasses Maternity Prosthetic Aids Keluarga Berencana Contraception Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient Health Administration Program Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan / Completeness of Documents submitted Kuitansi pembayaran asli / Original Payment Receipt Resume medis / Medical Resume Rincian biaya / Detail Cost Rincian biaya dan salinan hasil medical check up / Detail cost and copy of medical check up results Salinan resep / Copy of prescription Salinan tes diagnostik laboratorium hasil radiologi dll / Copy of the Diagnostic Test Laboratory Result Radiology etc Salinan kartu akseptor KB atau keterangan alat KB yang digunakan / Copy of contraception card Ukuran lensa dari optik / Receipt of glasses Formulir rawat jalan hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli / Outpatient form Only be necessary if the diagnosis of disease not included in the original receipts Tax invoice atau Official Receipt untuk perawatan diluar negeri / Tax Invoice or Original Receipt for overseas treatment Surat keterangan dokter mengenai penggunaan alat bantu / Affidavits doctor for the use of aids Lainnya / others Demikianlah agar dimaklumi atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. Thus we submit thank you for your cooperation. / Tempat/tanggal Place/Date Nama Jelas tandatangan Pegawai atau Pasien Name Signature of Employee or Patient Keterangan / Note Berkas telah dikirim pada tanggal / The document has been sent on. melalui ekspedisi / by expedition.. Diisi pada saat dan waktu pengiriman / Filled at the time and delivery time PT BNI Life Insurance. terbilang. We submit the document of reimbursement claim in the amount of Rp*. amount of words. Dengan perincian sebagai berikut / with details as follows Nama Pegawai. Name of Employee Unit Organisasi Organization Unit Nama Pasien NPP Pegawai Jenjang Jabatan Level of Job Position. Status Pasien Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee Name of Patient Employee / Spouse / Child / Trainee Berilah tanda sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan Give a sign according to the type of health claim s facilities that you submit Program Asuransi Kesehatan / Health Insurance Program Rawat Inap Pra dan paska rawat Inap Operasi Kecil Rawat Jalan Inpatient Pre/Post Hospitalization Outpatient Minor Surgery Haemodialisa Kronis Rawat darurat karena kecelakaan Medical check Up Chronic Hemodialysis Emergency Care for Accident Kacamata Melahirkan Alat Bantu Protesa/Alat Bantu Glasses Maternity Prosthetic Aids Keluarga Berencana Contraception Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient Health Administration Program Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan / Completeness of Documents submitted Kuitansi pembayaran asli / Original Payment Receipt Resume medis / Medical Resume Rincian biaya / Detail Cost Rincian biaya dan salinan hasil medical check up / Detail cost and copy of medical check up results Salinan resep / Copy of prescription Salinan tes diagnostik laboratorium hasil radiologi dll / Copy of the Diagnostic Test Laboratory Result Radiology etc Salinan kartu akseptor KB atau keterangan alat KB yang digunakan / Copy of contraception card Ukuran lensa dari optik / Receipt of glasses Formulir rawat jalan hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli / Outpatient form Only be necessary if the diagnosis of disease not included in the original receipts Tax invoice atau Official Receipt untuk perawatan diluar negeri / Tax Invoice or Original Receipt for overseas treatment Surat keterangan dokter mengenai penggunaan alat bantu / Affidavits doctor for the use of aids Lainnya / others Demikianlah agar dimaklumi atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.